# Dokumentacja medyczna pacjenta

> Co zawiera dokumentacja medyczna pacjenta, czym różni się od EHR i EMR oraz jak pacjent, dane, aplikacje i zgody są ze sobą powiązane w Anpheros — w tym rodziny, przenośność i usuwanie.

Source: https://developers.anpheros.com/pl/guides/patient-medical-record

**Dokumentacja medyczna pacjenta to kompletna, ustrukturyzowana historia zdrowia danej osoby — pomiary, wyniki, diagnozy, leki, dokumenty i wizyty — gromadzona w czasie.** W Anpheros każdy pacjent posiada dokładnie jedną taką dokumentację, przechowywaną jako zasoby HL7 FHIR R4. Dokumentacja należy do opieki nad pacjentem, a nie do jednej aplikacji: aplikacje zapisują do niej dane i odczytują je, a pacjent decyduje, za pomocą zgody, które aplikacje mogą to robić.

## EHR, EMR i dokumentacja medyczna pacjenta

| Rodzaj | Kto przechowuje | Typowy zakres |
|---|---|---|
| Elektroniczna dokumentacja medyczna (EMR) | jedna przychodnia lub praktyka | to, co zarejestrował dany świadczeniodawca |
| Elektroniczna dokumentacja zdrowotna (EHR) | szpital lub system opieki zdrowotnej | to, co zarejestrowali świadczeniodawcy organizacji |
| Osobista dokumentacja pacjenta | pacjent | wszystko, co pacjent zbiera: wyniki z wielu laboratoriów, pomiary domowe, dokumenty, leki |

Anpheros jest najbliższy trzeciemu rodzajowi, z ważną różnicą: nie jest to dziennik specyficzny dla aplikacji. Jest to **infrastruktura**: ten sam rekord może być zapisywany przez własną aplikację pacjenta, przez laboratorium, przez klinikę i przez asystenta AI, każdy za pośrednictwem API i każdy w granicach dozwolonych przez pacjenta. Anpheros nie jest szpitalnym EHR i go nie zastępuje.

## Zawartość rekordu

| Część rekordu | Zasoby FHIR w Anpheros |
|---|---|
| Osoba i jej bliscy | `Patient`, `RelatedPerson` |
| Pomiary i wyniki | `Observation` (parametry życiowe, wyniki laboratoryjne, objawy, samopoczucie, codzienna aktywność i sen), `DiagnosticReport` |
| Problemy i ich przebieg | `Condition`, `EpisodeOfCare` (np. ciąża lub choroba przewlekła), `Procedure`, `FamilyMemberHistory` |
| Leczenie | `MedicationStatement`, `MedicationAdministration` (każda przyjęta lub pominięta dawka), `Immunization`, `CarePlan`, `Goal`, `ServiceRequest` |
| Bezpieczeństwo | `AllergyIntolerance` |
| Opieka | `Encounter`, `Appointment`, `CareTeam` |
| Dokumenty i kwestionariusze | `DocumentReference` (niezmienne oryginały), `QuestionnaireResponse` |
| Zarządzanie | `Consent` (jedno na grant), `Provenance` (jedno na zapis) |

Każdy element jest kodowany tam, gdzie istnieje standard — LOINC dla pomiarów i wyników laboratoryjnych, ICD-10 dla schorzeń, ATC dla leków, UCUM dla jednostek — i zachowuje swój oryginalny tekst. Zobacz [systemy kodowania FHIR](https://developers.anpheros.com/pl/guides/fhir-code-systems).

## Relacja między pacjentem, danymi, aplikacjami i zgodą

```
                  ┌──────────────── consent: which app, which data, how long ───────────────┐
                  │                                                                          ▼
Patient ──► Anpheros Daily (or any patient app) ──► Anpheros API ──► the patient's FHIR record ◄── other apps, clinics, labs, AI
                                                                            │
                                                     access log visible to the patient
```

- **Aplikacja, która utworzyła rekord**, może go odczytywać i zapisywać za pomocą swojego klucza API.
- **Każda inna aplikacja** potrzebuje zgody pacjenta: grantu OAuth z jawnymi zakresami (typy zasobów i akcje, opcjonalnie kategoria taka jak `laboratory`), na 30, 90, 180 lub 365 dni.
- **Każdy zapis** jest przypisany: pacjent, lekarz, urządzenie, import lub AI, wraz z organizacją i systemem źródłowym.
- **Każdy odczyt** — w tym odczyty przez aplikację tworzącą i kontekst zbudowany dla modeli AI — pojawia się w dzienniku dostępu pacjenta, dla każdej aplikacji.
- **Pacjent może w dowolnym momencie odwołać zgodę** aplikacji; następne żądanie zostanie odrzucone.

## Rodziny i osoby zależne

Osoba może przechowywać rekordy dla innych – dzieci, starszego rodzica. Każda osoba zależna ma swój własny rekord `Patient`, powiązany z rekordem opiekuna; API po stronie pacjenta wymienia „moje rekordy i rekordy moich osób zależnych” (`GET /me/patients`), wskazując, kto ma do nich dostęp. Zgoda jest zawsze udzielana dla każdego rekordu z osobna.

## Przenośność

Ponieważ rekord jest standardowym formatem FHIR, może opuścić Anpheros w niezmienionej postaci: `Patient/{id}/$everything` zwraca cały zasób (compartment), a `Patient/{id}/$summary` zwraca International Patient Summary (IPS), format dokumentu zaprojektowany do odczytu przez klinicystów w innych placówkach.

## Usuwanie

Usunięcie `Patient` powoduje usunięcie wszystkich zasobów powiązanych z tym rekordem. Dokumenty, po ich finalizacji, nie mogą być modyfikowane, jedynie usuwane.

## Powiązane

- [Infrastruktura cyfrowej dokumentacji medycznej](https://developers.anpheros.com/pl/guides/digital-medical-record)
- [Infrastruktura danych medycznych](https://developers.anpheros.com/pl/guides/medical-data-infrastructure)
- [Model zgody i dostępu](https://developers.anpheros.com/pl/guides/consent)
- [Platforma FHIR](https://developers.anpheros.com/pl/guides/fhir)